當紅燈亮起時—性工作專區化問題
文/孫有蓉
六月下旬，行政院已將「性工作除罰化」議題列入議程，而負責規劃的內政部提議設置專區，只有在專區內娼、嫖與營業的第三者都不罰，而專區外性工作依然違法。內政部另外建議，設置「紅燈區」可按「博弈條款」內設置專區一案比照辦理，讓地區自行公投決定是否設置性產業專區。而警政署以荷蘭「紅燈區」經驗為例，主張設置專區可集中管理、維護社會秩序。日前政府所辦的審議式民主公民會議所得出的結論，還有許多耕耘許久的民間團體都主張，性工作應該全面除罰化且娼、嫖與經營者皆不罰，而反對政府部份合法化性產業。
設立特區，與性產業全面除罰化到底有何差異？而性產業專區化是否真的可以因為集中管理而維持「良善」的社會秩序？這些問題有待釐清。
設立性工作專區，也就是在這個專區的範圍內，性產業變成政府的特許行業。與當時政府對設立博弈特區的論述相同，政府對於性產業又以「集中管理、維護社會秩序」為由作為設立特區的理由。特許行業，代表政府以公權力讓某些團體 得以經營某些行業；而專區（特區），即代表只有在專區內得以享有某些遊戲規則，且並非所有人得以進入特區。而特許行業與專區，同樣都會造成此範圍內非自由競爭，也就是說，獲得營業許可，或者進入專區享有某些遊戲規則，都不是競爭下的結果，而是被第三者給予，不管是任意給予或者用評比制度決定資源分配。
這些特許行業與設立專區的結果，都只是讓分配利益掌握在政府（政府官員）手中，讓想進入專區的經營者或個體戶惡性競爭，最終由較具「競爭性」的獲得進入專區資格。專區除了暗自助長政府與營業者的利益交換，更終將較「不具競爭性」的個體排除，而這些個體很可能多半才是不得已而為之的性工作者。因此，成立專區並沒有辦法達到解決管理性交易、更沒有辦法因為集中管理便可維護社會秩序。
2009年6月27日 星期六
2009年6月5日 星期五
醫師RPG養成遊戲—醫師認證各國制度面面觀
醫師RPG養成遊戲—醫師認證各國制度面面觀
文/簡惠茹 孫有蓉
台灣的醫學生需要經過七年的醫學教育， 在這七年中，從二年級下學期會開始休息醫學專業課程，專業課程分成基礎課程與臨床的課程，大二下學期到大四會休息基礎課程，大五、大六則是見習兩年，見習 時主要是跟在醫師的身邊觀看，大七進入實習的階段，這個階段會有操作的實習，不過見習和實習的期限則因學校不同而有所異動。醫學生畢業後需通過國考才能取 得合法的醫師執照，這時已經可以獨立開業或是進入醫院當住院醫師，住院醫師因不同的專科而有不同的年限，完成住院醫師的訓練後要經過一年的總住院醫師的訓 練才可以考取專科醫師，而這部份的考試是由醫學會（民間組織）舉辦。
醫師執照取得必須要通過國考，而國考本 身的設計只是一個基本的門檻，難度不高，原因可能在於台灣培育一名醫生的教育過程抱持了相當的信心，醫學教育的成本很高，每年限制一千三百名醫學生的名額 可以確保投注的醫學教育成本能得到相當的回饋，進而導致國考並不是要淘汰不適合的醫學生，而只是確保一個醫學生有成為醫師應具備的基本能力。
關於從國外修習醫學課程的學生，根據醫師第四條之一的規定，「以外國學歷參加考試者，其為美國、日本、歐洲、加拿大、南非、澳洲、紐西蘭、新加坡及香港等地區或國家以外之外國學歷，應先經教育部學歷甄試通過，始得參加考試。」除了九大區域外，到其他國家修習醫學課程都需通過學歷甄試，才能再參加國家考試以取得醫師執照。
日本的醫生認證制度不只是及格制
日本的醫生養成過程與台灣較為類似，首先，他們的醫學生要經過六年的醫學教育，在第一年修習大學課程，第二年修習基礎的醫學課程，第三年是基礎的臨床課程，第四年和第五年則是臨床醫學床邊教學，最後一年是臨床醫學課程的總整理。其次，醫學生順利畢業後必須參加the National Examination for Physicians License的考試才可以取得醫生資格，這項考試從1946年開始執行，歷經多年也做了許多修正，修正的單位主要是政府的命題委員會、日本醫學教育學會、國家執照考試特別委員會，目前考試分成五個部份，320題選擇題，主要測驗醫學生的醫學書本知識、臨床分析能力、問題解決能力並在1997年增加一個部分是醫生應具備的知識根本考題，如果考生答錯這部份題目，便無法取得醫生執照。此測驗的應考人通常維持在7500人至8000人，通過率維持在80%至90%。
與台灣的醫生國考有明顯差異的地方在於，日本的醫生執照考試不只包含醫生應具備的基本知識，他的五個考試類型包含80題基礎及一般醫學的試題、100題臨床及一般醫學的試題、20個個案的整體檢查、30個基本臨床能力的表現、30個短個案的問題解答、50個短個案的問題解答。並且針對基本臨床能力表現部分給予較高的及格標準，這顯示出日本的醫生執照考試對臨床表現的重視，且有鑑別度。
美國的醫生認證制度
參加美國的醫生執照測驗者分別包含取得Doctor of Medicine的學位，畢業於美國及加拿大專業機構認可的醫學院學生、在美加外國家取的Doctor of Medicine學位的學生以及就讀美國Osteopathic Medicine系統的醫學院，畢業後取得Doctor of Osteopathic的學生。目前所有醫生執照的考試由美國醫師執照考試 (United States Medical License Examination)整合，他是目前美國取的醫生執照資格的唯一考試系統。
美國的醫生養成過程中必須通過一整個流程的測驗，並且通過前一階段才可以進入下一階段的考試，美加國內醫學生在醫學院時，這個考試在USMLE整合前是由美國醫師執照考試國家理事會（National Board of Medical Examiners）所舉辦，共有兩階段考試，分別是基礎醫學與臨床醫學，畢業後的醫學生要接受住院醫生的訓練才能取得醫生執照。
有些州不採用NBME，他們採用聯邦醫師執照考試制度（FLEX program）的考試，通過此項測驗者才有申請住院醫師訓練的資格，之後完成一年的住院醫師訓練再參加FLEX的Oral and clinical examination，通過後才能順利取得醫師執照。考取醫師執照的資格各州都有自己的規定辦法，但是最後需通過Oral and clinical examination的考試才能取的執照則是各州皆同。
對於除了美加地區以外的醫學生，原先需通過醫學畢業生資格認定的外國醫學生醫師執照考試委員會(educational committee for foreign medical graduate, ECFMG)考試與申請美國簽證的醫師身分簽證考試 (visa qualification examination, VQE) 考試，之後由美國醫師執照考試國家理事會（National Board of Medical Examiners）整合後為外國醫學生醫學能力考試 (foreign medical graduate examinations for medical science，FMGEMS)考試，測驗內容包含基礎醫學、臨床醫學及英文能力測驗，之後，還須參加各州的醫學委員會（State Medical Board）的考試才可以取得在各州行醫的執照。目前所有測驗都由美國醫師執照考試 (United States Medical License Examination)所整合。
仔細分析各國制度，我們會發現台灣醫師認證最嚴格的一環在於考取醫學院的高中聯考，聯考通過後進入各醫學院的學生只要能夠畢業，考取國家的醫師執照相當容易，且錄取率也相當高。這可以顯示，台灣對於醫師養成素質的認證主要在於學院中對於醫學生的培養，只要能夠通過學院，基本上政府承認醫學生擁有足夠能力得以取得醫師執照，而國家考試只作為能力的基本門檻。此外，因為國內各醫學院內之各方面醫學教育都受到政府監督，因此政府得以承認醫學院給予學生的教育。但是，當面對國外醫學院，其教育內容與品質都並非台灣政府得以掌握，因此需要學歷認證，而九大地區的出現在於政府對於這些地區醫學教育內容的信任，便得以直接承認其學歷而不需要學歷認證。
在這樣的制度下，「學歷」是取得認證資格的要點，但同樣地，假設今天有人能夠避開台灣聯考習醫，在回國時又不需學歷認證，只需要通過簡單的國家考試，這就是制度的缺口。比較美國與日本的醫生認證制度，日本雖然與台灣制度相似，同樣以學院為能力認證，但其國家考試並非如台灣的及格制，因此能在國家考試這關再度篩選並檢驗醫學生能力。而美國，主要是以最後一關的醫師執照考試為醫生素質控管，因此所有學歷都並非美國政府承認其行醫能力的重點。因此，日本和美國雖然在其醫療體制中仍然有其弊病，但卻不會發生學歷認證的爭議。
文/簡惠茹 孫有蓉
台灣的醫學生需要經過七年的醫學教育， 在這七年中，從二年級下學期會開始休息醫學專業課程，專業課程分成基礎課程與臨床的課程，大二下學期到大四會休息基礎課程，大五、大六則是見習兩年，見習 時主要是跟在醫師的身邊觀看，大七進入實習的階段，這個階段會有操作的實習，不過見習和實習的期限則因學校不同而有所異動。醫學生畢業後需通過國考才能取 得合法的醫師執照，這時已經可以獨立開業或是進入醫院當住院醫師，住院醫師因不同的專科而有不同的年限，完成住院醫師的訓練後要經過一年的總住院醫師的訓 練才可以考取專科醫師，而這部份的考試是由醫學會（民間組織）舉辦。
醫師執照取得必須要通過國考，而國考本 身的設計只是一個基本的門檻，難度不高，原因可能在於台灣培育一名醫生的教育過程抱持了相當的信心，醫學教育的成本很高，每年限制一千三百名醫學生的名額 可以確保投注的醫學教育成本能得到相當的回饋，進而導致國考並不是要淘汰不適合的醫學生，而只是確保一個醫學生有成為醫師應具備的基本能力。
關於從國外修習醫學課程的學生，根據醫師第四條之一的規定，「以外國學歷參加考試者，其為美國、日本、歐洲、加拿大、南非、澳洲、紐西蘭、新加坡及香港等地區或國家以外之外國學歷，應先經教育部學歷甄試通過，始得參加考試。」除了九大區域外，到其他國家修習醫學課程都需通過學歷甄試，才能再參加國家考試以取得醫師執照。
日本的醫生認證制度不只是及格制
日本的醫生養成過程與台灣較為類似，首先，他們的醫學生要經過六年的醫學教育，在第一年修習大學課程，第二年修習基礎的醫學課程，第三年是基礎的臨床課程，第四年和第五年則是臨床醫學床邊教學，最後一年是臨床醫學課程的總整理。其次，醫學生順利畢業後必須參加the National Examination for Physicians License的考試才可以取得醫生資格，這項考試從1946年開始執行，歷經多年也做了許多修正，修正的單位主要是政府的命題委員會、日本醫學教育學會、國家執照考試特別委員會，目前考試分成五個部份，320題選擇題，主要測驗醫學生的醫學書本知識、臨床分析能力、問題解決能力並在1997年增加一個部分是醫生應具備的知識根本考題，如果考生答錯這部份題目，便無法取得醫生執照。此測驗的應考人通常維持在7500人至8000人，通過率維持在80%至90%。
與台灣的醫生國考有明顯差異的地方在於，日本的醫生執照考試不只包含醫生應具備的基本知識，他的五個考試類型包含80題基礎及一般醫學的試題、100題臨床及一般醫學的試題、20個個案的整體檢查、30個基本臨床能力的表現、30個短個案的問題解答、50個短個案的問題解答。並且針對基本臨床能力表現部分給予較高的及格標準，這顯示出日本的醫生執照考試對臨床表現的重視，且有鑑別度。
美國的醫生認證制度
參加美國的醫生執照測驗者分別包含取得Doctor of Medicine的學位，畢業於美國及加拿大專業機構認可的醫學院學生、在美加外國家取的Doctor of Medicine學位的學生以及就讀美國Osteopathic Medicine系統的醫學院，畢業後取得Doctor of Osteopathic的學生。目前所有醫生執照的考試由美國醫師執照考試 (United States Medical License Examination)整合，他是目前美國取的醫生執照資格的唯一考試系統。
美國的醫生養成過程中必須通過一整個流程的測驗，並且通過前一階段才可以進入下一階段的考試，美加國內醫學生在醫學院時，這個考試在USMLE整合前是由美國醫師執照考試國家理事會（National Board of Medical Examiners）所舉辦，共有兩階段考試，分別是基礎醫學與臨床醫學，畢業後的醫學生要接受住院醫生的訓練才能取得醫生執照。
有些州不採用NBME，他們採用聯邦醫師執照考試制度（FLEX program）的考試，通過此項測驗者才有申請住院醫師訓練的資格，之後完成一年的住院醫師訓練再參加FLEX的Oral and clinical examination，通過後才能順利取得醫師執照。考取醫師執照的資格各州都有自己的規定辦法，但是最後需通過Oral and clinical examination的考試才能取的執照則是各州皆同。
對於除了美加地區以外的醫學生，原先需通過醫學畢業生資格認定的外國醫學生醫師執照考試委員會(educational committee for foreign medical graduate, ECFMG)考試與申請美國簽證的醫師身分簽證考試 (visa qualification examination, VQE) 考試，之後由美國醫師執照考試國家理事會（National Board of Medical Examiners）整合後為外國醫學生醫學能力考試 (foreign medical graduate examinations for medical science，FMGEMS)考試，測驗內容包含基礎醫學、臨床醫學及英文能力測驗，之後，還須參加各州的醫學委員會（State Medical Board）的考試才可以取得在各州行醫的執照。目前所有測驗都由美國醫師執照考試 (United States Medical License Examination)所整合。
仔細分析各國制度，我們會發現台灣醫師認證最嚴格的一環在於考取醫學院的高中聯考，聯考通過後進入各醫學院的學生只要能夠畢業，考取國家的醫師執照相當容易，且錄取率也相當高。這可以顯示，台灣對於醫師養成素質的認證主要在於學院中對於醫學生的培養，只要能夠通過學院，基本上政府承認醫學生擁有足夠能力得以取得醫師執照，而國家考試只作為能力的基本門檻。此外，因為國內各醫學院內之各方面醫學教育都受到政府監督，因此政府得以承認醫學院給予學生的教育。但是，當面對國外醫學院，其教育內容與品質都並非台灣政府得以掌握，因此需要學歷認證，而九大地區的出現在於政府對於這些地區醫學教育內容的信任，便得以直接承認其學歷而不需要學歷認證。
在這樣的制度下，「學歷」是取得認證資格的要點，但同樣地，假設今天有人能夠避開台灣聯考習醫，在回國時又不需學歷認證，只需要通過簡單的國家考試，這就是制度的缺口。比較美國與日本的醫生認證制度，日本雖然與台灣制度相似，同樣以學院為能力認證，但其國家考試並非如台灣的及格制，因此能在國家考試這關再度篩選並檢驗醫學生能力。而美國，主要是以最後一關的醫師執照考試為醫生素質控管，因此所有學歷都並非美國政府承認其行醫能力的重點。因此，日本和美國雖然在其醫療體制中仍然有其弊病，但卻不會發生學歷認證的爭議。
波蘭醫生事件--都因為醫療不是商品
都因為醫療不是商品—淺談醫生市場的不可開放性與連帶效應
文/孫有蓉
現代社會中，多數社會都要求國家開放大部份市場自由競爭，但在這一片自由競爭的呼聲中，醫生一職，卻幾乎在所有國家中都受到很嚴格的管制。在台灣，整體醫生數量的控管是控制於醫學院招收的學生人數上，每年每個醫學系可以招收多少學生都是由政府決定，沒有政府同意不可增設醫學院或招收更多醫學系學生。日本的醫生數量管制制度與台灣相似，但更加嚴格，整個數量個控管嚴格到一個學生畢業才能夠讓一個學生進入醫學院這般精確的控制。而在美國，和台灣、日本制度雖然很不相同，同樣在發放醫師執照的考試上限制只有2%的人予以發放醫師執照，以此控管人數。以此可見，多數國家的醫生市場都維持在政府的控制之下，而本篇文章就在於探討為何醫生市場看似必須維持在管制之下，而這些必要的管制又導致了哪些不可避免的效應。
在最簡單的經濟學自由競爭假設下，供給與需求隨著不同價格會有不同供給或需求量的出現，而當某價格下的供給量與需求量相符時，這個價格下就會是自由競爭市場上某商品的價格，也就是利潤最大成本最低的價格。這個假設奠基於排除許多條件的狀態下，就如同許多物理定律奠基於無阻力、無摩擦力、無大氣壓力…等等的假設下，因此社會中充滿著「外力」使然的例外。雖然如此，供需法在解釋現象仍然原則上地有效，並且被當作在大多數政策、決策的基本預設。依照此原則，我們可以假設，以總量來看，一個社會所有人不管在多少價格上，對於醫療的需求總量並不會有太大的變化，因此，對於醫療的需求就會是一條水平線。（圖一）但是，若醫療的供給是在自由競爭邏輯下，醫療完全和一般商品相同，則提供醫療服務的總量和成本利潤相影響，在供需圖上就會是和一般商品相同的斜線。（圖二）而將供給與需求交疊時，就會發現，只有負擔得起某個價格的人民能夠受到一定水準的醫療服務，而無法負擔者可能就必須接受較差的醫療服務，甚至無法得到醫療服務。（圖三）
雖然這個經濟學上的供需法則只能作為參考，但生活在一個貨幣全面作為交換中介的現代社會中，醫療資源、醫療服務的取得最終也無法阻止地進入了貨幣邏輯下的交換關係中。因此，為了不讓國民的健康，或更根本的生存權也出現階級不平等，多數政府都會對醫療資源的分配，還有醫師數量進行控管。
但是，在這樣的控管下並沒有使醫療服務獨立於商品邏輯之外，建立自己的邏輯，而只是使自由競爭市場進入了非自由競爭市場之中。所有人都知道，非自由競爭市場必然面對一些問題：資源分配必然掌握在某些人手中、因為價格管制導致職業倫理難以規範、管制通常都夾帶著巨大的利益因而引發弊病…等等。光以上所列出的三點問題就足以探討，這次波蘭醫學生學歷事件的發生脈絡。
若價格競爭不能是資源分配的準則，則在這個領域中必然會有另一套規則來分配資源，在「醫生」這個資源分配上，台灣主要以考取醫學院的聯考作為分配邏輯，能夠考取成為醫學院學生的人日後基本上都能夠成為醫生。而對於美國，這套規則就是最後的醫師執照考試，通過醫師執照考試者就能夠執業。這樣的規則都看似客觀理性，但在台灣就是因為這套規則出現了無法公平認證的情形，而爆發了這次的波蘭醫學院事件。
「學歷」作為醫師拿取執照的最嚴格關卡，因為台灣政府所認證的是管制下台灣醫學院的醫學教育，但是這套學歷認證規則在對於國外歸來的醫學院學生卻產生了斷裂。台灣政府能夠控管台灣所有醫學院的醫生養成過程，但是卻沒有辦法控管國外醫學生的養成過程，因此，法規上，基於對九大地區醫學教育體制的信任而訂定九大地區不需要學歷認證考試。但是，當這個信任沒有辦法完全取得公信力，就出現了斷裂，並且出現規避制度的可能漏洞。
反觀美國，在醫師執照考前不論考者學歷、身份，這樣的規則看似自由競爭，但是美國的醫學教育養成與健保制度都使美國在醫療服務上有著階級上的不平等。
以上可見，醫療服務必須控管但是控管又可能成為利益角逐之處，因此在醫療體系內的配套措施：健康保險制度、醫師認證制度、醫院內部經營，充滿著暗潮洶湧的利益鬥爭。這次波蘭醫學院事件所揭發的並非某些人應該受譴責的道德良知，而是台灣醫療體系資源分配中所出現的特權、階級問題，若我們將焦點一致向外，必然忽略台灣醫療體系本身就是導致這起事件的本源。也許無法完全去除市場不自由所產生的問題，但也許我們可以找出最好的配套措施、因應辦法來追求較公平正義的醫療體系。
文/孫有蓉
現代社會中，多數社會都要求國家開放大部份市場自由競爭，但在這一片自由競爭的呼聲中，醫生一職，卻幾乎在所有國家中都受到很嚴格的管制。在台灣，整體醫生數量的控管是控制於醫學院招收的學生人數上，每年每個醫學系可以招收多少學生都是由政府決定，沒有政府同意不可增設醫學院或招收更多醫學系學生。日本的醫生數量管制制度與台灣相似，但更加嚴格，整個數量個控管嚴格到一個學生畢業才能夠讓一個學生進入醫學院這般精確的控制。而在美國，和台灣、日本制度雖然很不相同，同樣在發放醫師執照的考試上限制只有2%的人予以發放醫師執照，以此控管人數。以此可見，多數國家的醫生市場都維持在政府的控制之下，而本篇文章就在於探討為何醫生市場看似必須維持在管制之下，而這些必要的管制又導致了哪些不可避免的效應。
在最簡單的經濟學自由競爭假設下，供給與需求隨著不同價格會有不同供給或需求量的出現，而當某價格下的供給量與需求量相符時，這個價格下就會是自由競爭市場上某商品的價格，也就是利潤最大成本最低的價格。這個假設奠基於排除許多條件的狀態下，就如同許多物理定律奠基於無阻力、無摩擦力、無大氣壓力…等等的假設下，因此社會中充滿著「外力」使然的例外。雖然如此，供需法在解釋現象仍然原則上地有效，並且被當作在大多數政策、決策的基本預設。依照此原則，我們可以假設，以總量來看，一個社會所有人不管在多少價格上，對於醫療的需求總量並不會有太大的變化，因此，對於醫療的需求就會是一條水平線。（圖一）但是，若醫療的供給是在自由競爭邏輯下，醫療完全和一般商品相同，則提供醫療服務的總量和成本利潤相影響，在供需圖上就會是和一般商品相同的斜線。（圖二）而將供給與需求交疊時，就會發現，只有負擔得起某個價格的人民能夠受到一定水準的醫療服務，而無法負擔者可能就必須接受較差的醫療服務，甚至無法得到醫療服務。（圖三）
雖然這個經濟學上的供需法則只能作為參考，但生活在一個貨幣全面作為交換中介的現代社會中，醫療資源、醫療服務的取得最終也無法阻止地進入了貨幣邏輯下的交換關係中。因此，為了不讓國民的健康，或更根本的生存權也出現階級不平等，多數政府都會對醫療資源的分配，還有醫師數量進行控管。
但是，在這樣的控管下並沒有使醫療服務獨立於商品邏輯之外，建立自己的邏輯，而只是使自由競爭市場進入了非自由競爭市場之中。所有人都知道，非自由競爭市場必然面對一些問題：資源分配必然掌握在某些人手中、因為價格管制導致職業倫理難以規範、管制通常都夾帶著巨大的利益因而引發弊病…等等。光以上所列出的三點問題就足以探討，這次波蘭醫學生學歷事件的發生脈絡。
若價格競爭不能是資源分配的準則，則在這個領域中必然會有另一套規則來分配資源，在「醫生」這個資源分配上，台灣主要以考取醫學院的聯考作為分配邏輯，能夠考取成為醫學院學生的人日後基本上都能夠成為醫生。而對於美國，這套規則就是最後的醫師執照考試，通過醫師執照考試者就能夠執業。這樣的規則都看似客觀理性，但在台灣就是因為這套規則出現了無法公平認證的情形，而爆發了這次的波蘭醫學院事件。
「學歷」作為醫師拿取執照的最嚴格關卡，因為台灣政府所認證的是管制下台灣醫學院的醫學教育，但是這套學歷認證規則在對於國外歸來的醫學院學生卻產生了斷裂。台灣政府能夠控管台灣所有醫學院的醫生養成過程，但是卻沒有辦法控管國外醫學生的養成過程，因此，法規上，基於對九大地區醫學教育體制的信任而訂定九大地區不需要學歷認證考試。但是，當這個信任沒有辦法完全取得公信力，就出現了斷裂，並且出現規避制度的可能漏洞。
反觀美國，在醫師執照考前不論考者學歷、身份，這樣的規則看似自由競爭，但是美國的醫學教育養成與健保制度都使美國在醫療服務上有著階級上的不平等。
以上可見，醫療服務必須控管但是控管又可能成為利益角逐之處，因此在醫療體系內的配套措施：健康保險制度、醫師認證制度、醫院內部經營，充滿著暗潮洶湧的利益鬥爭。這次波蘭醫學院事件所揭發的並非某些人應該受譴責的道德良知，而是台灣醫療體系資源分配中所出現的特權、階級問題，若我們將焦點一致向外，必然忽略台灣醫療體系本身就是導致這起事件的本源。也許無法完全去除市場不自由所產生的問題，但也許我們可以找出最好的配套措施、因應辦法來追求較公平正義的醫療體系。
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